★ 꿈, 열정, 즐거움이 있는 행복귤현 ★

	창의성과 협력적 전문성을 갖춘 따뜻한 미래 리더 육성 http://gyulhyeon.icees.kr	가정통신문	학교전화 032-511-7247 학교폭력 및 고충상담: 588-7179 학교폭력․성폭력 상담신고: ☎ :117 문자신고 #0117

2024학년도 학생 건강조사 및 응급환자관리 동의서

안녕하십니까?

본교에서는 학생들의 효율적인 건강 관리와 응급 상황 발생 시 신속한 대처를 위해 다음과 같이 건강상태 조사를 실시합니다. 조사내용에 대해서는 비밀이 보장되므로 3월 8일(금)까지 작성하셔서 학교로 보내주시기 바랍니다. <뒷면의 ‘건강상태조사 설문지’도 꼭! 작성해주세요.>

■ 인적사항 및 응급 상황 발생 시 연락처

학생명	(남, 여)	학년/반
보호자 전화번호	1. 관계 ( ) ☎: 2. 관계 ( ) ☎:	보호자 부재 시 연락 가능한 전화번호	관계: 전화:

■ 학교 응급환자 관리 절차 안내 (★ 꼭 읽어보시고 기억해 주시기 바랍니다.)

학교에서 아동들이 건강하고 안전하게 생활할 수 있도록 본교 교직원은 최선을 다할 것이나 부득이 응급상황이 발생할 경우 보건실 내 일반의약품 투여 및 신속한 응급처치가 이루어지도록 아래와 같이 동의를 구하고자 합니다

1) 보호자 인계 : 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다.

보건실에서 응급처치하고 병원진료가 필요한 경우 학부모에게 연락하여 학생을 인계한 후 학부모 동행하여 병원      진료를 받는 것을 원칙으로 합니다. (예: 단순 골절, 염좌, 열성질환, 단순 외상, 발치 등)

2) 보건교사 동행 119 후송(응급증상) : 의식장애, 호흡곤란, 기도폐쇄, 약한 맥박, 심정지, 다량출혈, 개방골절 등      위급상황시 보호자와 연락 후 보호자가 원하는 병원 혹은 인근 병원으로 이송하며, 필요한 경우 119구조대에 먼     저 연락할 것입니다.

* 아래 동의서는 교육과학기술부 「학교응급관리 매뉴얼 및 응급의료에 관한 법률 제2조」에 근거합니다.

* 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 학생 응급상황에서 병원후송이 신속하게 이루어질 수 없습니다.

학생 응급처치 및 투약 동의서

1) 학교 응급환자 관리 절차에 대해 이해하였으며, 학교 응급상황 발생 시 보호자 연락처로 연락이 안 될 경우 「학교응급의료

관리체계」에 따라 인근 병·의원으로 후송할 것에 동의합니다.

2) 사고 발생 시 응급처치(일반의약품 및 부상처치)에 대한 권한을 귀교에 위임할 것에 동의합니다.

※ 학교 내 응급처치에 관한 동의서 미제출 시 동의로 간주합니다.

보호자/법적 대리인 :                 (서명)

개인정보 수집 및 활용에 관한 동의서

1) 제공받는 자 : 인천귤현초등학교

2) 이용 목적 : 학생 건강관리 및 응급상황 발생 대비

3) 개인정보 수집 항목  : 학생명, 학년, 반, 번호, 학부모성명, 학생/학부모 전화번호, 자주 이용하는 병·의원명, 개인 질병정보

☞ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.             □ 예             □ 아니오

보호자/법적 대리인 :                 (서명)

☞뒷장에 계속

■ 건강상태조사 설문지 (전년도에 작성한 내용이 있어도 새로 기록하여 제출해주세요.)

※ 특이질환, 만성질환 등은 반드시 보건교사 및 담임교사에게 해당 질환에 대하여 알려야 합니다!

1. 병원에서 진단받고, 현재 치료 중이거나 추적관찰 중인 질환이 있습니까?	□예 □아니오
1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )

2. 최근 1개월 이내에 복용하고 있는 약이 있습니까?	□예 □아니오
2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )

3. 알레르기 질환이 있다면 “V” 표시를 해 주세요.(중복표시 가능)

□없음      □아토피 피부염      □천식      □알러지성 비염      □알러지성 결막염    □약물 알러지

□음식 알러지

3-1. 약물이나 음식에 알러지가 있다면 어떤 종류인지 적어주세요.(                                         )

3-2. 천식, 알러지가 심해 비상약을 가지고 다닐 경우 적어주세요.

(질환명:                       /약이름:                                               )

4. 부작용이 있는 약물이 있습니까?	□예 □아니오
4-1. 있다면 기록하여 주십시오. ( )

5. 과거 수술을 한 적이 있습니까?	□예 □아니오
5-1. 있다면 기록하여 주십시오.(수술명: /수술년도: )

6. 심리적 질병이나 시력·청력·언어장애가 있습니까?	□예 □아니오
6-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )

7. 학생의 건강에 대하여 학교에서 배려나 주의가 필요한 것이 있습니까?	□예 □아니오
7-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )

8. 학생의 건강에 대하여 학교 보건실과 상담해야 할 것이 있습니까?	□예 □아니오
8-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )

9. 다음의 학생 건강생활 행동에 대한 질문에 ″Ｖ″ 표시를 해주세요. (최근 1년간의 건강생활 행동에 대한 질문이며, 잘 모르는 문항은 부모님과 상의하여 기재하기 바랍니다.)
항목	건강생활 행동	예	아니오
개인위생	하루 3회 이상(식사, 간식 후) 잇솔질을 합니까?
	하루 8번 이상 30초간 비누로 손 씻기를 실천합니까?
	기침, 재채기 시 기침 예절(옷소매로 가리기)을 실천합니까?
흡연 음주 약물	최근 1개월 이내에 담배를 피운 적이 있습니까?
	최근 1개월 이내에 술을 마셔본 적이 있습니까?
	동거인 중 담배를 많이 피워 걱정되는 사람이 있습니까?
	동거인 중 술을 많이 마셔 걱정되는 사람이 있습니까?
	진통제 등의 약물을 1주일에 1회 이상 복용합니까?
식생활 신체활동	아침 식사는 대체로 먹는 편입니까?
	1주일에 숨이 차거나 땀이 날 정도의 운동을 3회 이상 합니까?

■ 법정 감염병 등교중지 안내

법정 감염병이나 전염력이 강한 질병의 의심되면 감염병 확산을 막기 위해 등교중지 해야 합니다.

감염병이 의심되면 학교에 출석하지 않고 담임교사에게 유선으로 연락 후 병원에 갑니다.

학교에서 감염병 의심으로 확인 시, 보호자에게 연락하여 병원진료를 받도록 인계합니다.

완치 후 증빙서류를 담임교사에게 제출하면 ‘출석인정’ 됩니다.

2024년 3월 4일

인천귤현초등학교장